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旅客刷卡購買旅遊產品 請列印後詳實填寫下列表格內各項資料，傳真或郵寄回本公司
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| 中文姓名： |
消費日期： 年 月 日 |
| 英文姓名： |
發卡銀行：□中國信託商業銀行（
分 期 付 款 指 定 銀 行 ） |
| 出生年月日：西元 年 月 日 |
| 身份證字號： |
卡號： － － －
檢查碼： （信用卡背面簽名欄後三碼） |
公司電話：( )
傳真：( ) |
效期：西元 年 月
至 西元 年 月 |
住家電話：( )
傳真：( ) |
卡別：□ 聯合
□ VISA □ JCB □ MASTER |
地址： 縣 市區 里 街 弄 號 樓
市 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 之 室 |
| 消費內容： |
分期付款期數：□ 3期 □6期 □12期
□24期
□一次付清 |
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□ 消費總額：新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整 NTD： 元
□ 每期應付：新台幣 拾 萬 仟 佰 拾 元整 NTD： 元
※ 總價除以分期期數，除不盡之餘額，將納入第一期應付款金額中繳付！
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持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳
持卡人簽名（請務必與信用卡上之簽名形式相同）
X ___________________________________________
(上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律之責)
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| 商店名稱：悅群(綜合)旅行社
一心旅遊 |
□商店代號：822-015550226-4（
分期專用 ） |
授權日期：(請勿填寫) 年 月 日
授權代號：(請勿填寫) |
商店蓋章：
(發票章) |
